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医生有没有权利拒绝病人——谈谈“国际惯例”   

2016-11-05 19:14:28|  分类: 杂七杂八的过期媒 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医生有没有权利拒绝病人——谈谈“国际惯例”

 

由于“医闹”、暴力伤医事件层出不穷,不少人提议引入所谓“患者黑名单”,对于有“前科”的患者,医生有权拒绝医治。对于这条提议,媒体上、网络上都有不少叫好的。

但这种叫好在某种程度上有“热点推动情绪”之嫌,当热点切换到另一个频道时,情绪也往往随之切换——比如,当人们频频看到的不是“暴力伤医”,而是诸如“贫困患者续不起住院费被医院扫地出门”、“急救费无人垫付医院将伤者拒之门外”之类报道时,“救死扶伤是义务不是权利”、“生命第一”等观点就占了上风,每当此时总会有人提议,应通过立法强制医院必须无条件先收治患者,即便对方真的没钱付费也不得拒之门外。

有趣的是,这两种针锋相对的意见都打出“国际惯例”的旗号:认为应引入“患者黑名单”者指出,加拿大、澳大利亚、英国等国都有类似的“患者黑名单”制度,一旦上了“黑名单”医生的确有权拒诊;认为应引入“医院无条件收治”立法的则声称,美国就有这样的法律且实行多年。

在讨论两种意见孰是孰非之前,先要弄清楚它们中谁才是“国际惯例”。

事实真相是“都是,但都是‘局部惯例’”。

加拿大、英国等实行福利医疗和层级医疗机制的国家,医院除急诊外是不接门诊的,患者需首先向家庭医生约诊,后者认为确实需要进一步治疗,可开单介绍至专科医生诊所(如认为紧急也可直接开单介绍去医院);专科医生约诊后认为确需入院,才会开单介绍去医院。不论家庭医生或专科医生如对病情吃不准,都可开单介绍去化验所体检、化验。所谓“患者黑名单”主要针对的并非“医闹”(家庭医生除接种疫苗外既不打针、也不挂水,专科医生连疫苗都不接种,“医闹”对他们师出无名,而医院如前所述,不是想去就能去的),也不是欠费或交不起医药费者(福利国家医药费由医保承担,不论家庭医生、专科医生或医院,都是向专门的医保机构讨要患者的诊费,患者是穷或富都不可能欠医生/医院一分钱,医生/医院也无需因担心患者付不起钱而成为“医赖”),而是预约就诊却屡屡不按时赴约者。

在层级医疗体系下,家庭/专科医生每天接诊数是有上限的,如果屡屡约诊不赴,就等于浪费了公共资源(因为是医保付钱),侵害了公共利益和他人权益,“患者黑名单”实质上是这些国家个人资信系统的一部分,预约就诊屡屡失约的性质近似经常逃票被抓、分期付款常常跳票等不诚信行为,会严重影响个人资信评分,不但会被预约医疗体系拒诊,甚至会影响求职、申请贷款等一切和资信、公共资源有关的领域。

但“患者黑名单”并不会影响“救死扶伤的人道主义义务”,因为急诊可直接去医院而无需预约,且这些国家还有同样在医疗体系内的“免预约诊所”(Walk-in clinic)可提供类似家庭医生的门诊服务,更重要的是“买单”的仍然是医保体系而非个人。

美国的“无条件先行收治”立法,正式名称为《紧急医疗和积极救助法》(EMTALA),系1986年通过的联邦法案,后被纳入《综合预算协调法案》(COBRA)的框架。这条法案要求医院急诊和救护车服务部门必须为需接受紧急医疗救护的任何患者无条件先行提供医疗救护,不论其是否具备公民身份、法律地位及支付能力,否则美国医保与医助服务中心(CMS)将不给予拨款支持。

这条法规出台的背景,是美国乃唯一不实行福利医疗和全民免费医保体系的工业化国家,看病需自行支付或由商业医保支付巨额费用,而紧急医疗救护费用高昂,一些自身无支付能力、又不具备相应商业医保者常常有意无意拖、逃诊费,给医疗机构带来沉重压力,迫使其不得不“先收钱后救治”,引发许多社会矛盾。EMTALA的实质,是将急救部分从整个医疗体系中切割出来“自成一统”,实行类似福利国家的机制,即急救部门无条件收治,联邦财政则通过CMS体系担保万一需要时会“埋单”,避免急救部门因救治了“医赖”而遭受经济损失。

由此可见,两种看似“针锋相对”的“国际惯例”实际上却是殊途同归,即通过将全部或部分医-患间的讨钱-付费关系,转移到医-政府体系之间,让医患间再无诊费方面的矛盾和纠葛。美国的医疗“大环境”是商业的、付费的,因此需要EMTALA这样的立法,先为急诊救护营造一个“医患无金钱纠葛”的“小环境”;加拿大等的医疗体系本来就是福利的、非商业的,推出“黑名单”既可规范患者的行为,也不至于在万一需要时耽搁对他们的紧急医治。

民法准则里很关键的一条,叫“无救济即无处罚”,“黑名单”也好,“先行救助义务”也罢,实现的前提都是由政府提供“救济”——美国的“救济”提供给了急救部门(因为如果碰上“医赖”它们可能会因“先行救助义务”遭到经济损失),而加拿大的“救济”提供给了患者(免预约诊所和急诊门诊让“黑名单患者”真需要救命时不会呼救无门)。中国在讨论相应问题时必须首先虑及这一点,否则任何立法都会形同虚设,丧失执行力。

至于“医闹”和暴力伤医问题,严格说和前述两个“国际惯例”无关,而理应是另一个范畴的话题。

不论加拿大等福利国家或美国这样的非福利国家,医院的安保都是由警方和医院保安共同承担,急诊部门更是警察“关照”的重点。前面提到,加拿大等国医院急诊外不设门诊部,一般患者除非有家庭/专科医生介绍信或急诊/救护车护送,根本不得其门而入,陪床、探视的亲友数量、时间被严格控制,“社会人员”则更是少之又少(大多数工业化国家,医院里没有商业性“护工”,只有护士和志愿者性质的义工,除产科外通常也不允许家属陪床,因为“医药分家”,在中国医院里司空见惯的“医药代表”更是决然看不见),一旦出现疑似扰乱秩序的行为,警方都会在第一时间出手,并将之作为一般治安甚至刑事案件处理,而不是留给医患双方去“私了”,这就从根本上杜绝了“医闹”和暴力伤医的源泉(因为就没有这样的定性空间)。此外,大多数工业化国家实行的“层级医疗体系”客观上固然是为了节约医疗资源,杜绝过度医疗,但也在很大程度上为医患矛盾设置了重重“保护层”,避免了问题的激化。

简单说,不论遵循哪个“惯例”都不可能减少“医闹”和暴力伤医的发生概率,要解决这一难题,必须将暴力伤医等同于普通治安、刑事案件看待、处理,由警方和司法机关依法解决,必须由政府强力部门为医疗机构、人员提供坚实的“保护伞”,由卫生主管部门乃至立法机构设置足够的“保护层”、缓冲层和宣泄分流渠道,而不应将“杜绝医闹”、“保护自己免受暴力伤医侵害”等任务不合理、不公正地一并放到医疗机构、人员自己肩上。

 

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